PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DESA KASIKAN
KECAMATAN TAPUNG HULU
Alamat : Jl. Raya Kecamatan Tapung Hulu
SURAT
KETERANGAN NUMPANG MENJADI WALI NIKAH
Nomor : 145.2/KSN/21/IX/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
I.
Nama : JOKO
WALUYO
Tempat / Tanggal
Lahir : Randegan, 05 Januari
1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Alamat : Kebun
Terantam RT. 012 RW. 001 Desa Kasikan
Kecamatan Tapung Hulu Kabupaten Kampar
Akan menjadi wali nikah atas pernikahan seorang
perempuan :
II.
Nama : AZMI AMALIAH
Tempat / Tanggal
Lahir : Kampar, 10 Januari 1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kedung
Banteng RT. 004 RW. 001
Kecamatan Kedung Banteng Kabupaten Banyumas
Dengan seorang laki-laki :
III.
Nama : GIONO
Tempat / Tanggal
Lahir : Purbalingga, 07 Juli
1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai
Swasta
Alamat : Makam RT.
004 RW. 007 Desa Makam
Kecamatan Rembang Kabupaten Purbalingga.
Akan menikah pada hari Jum’at 17 Oktober 2014 di Desa Kedung Banteng
Kecamatan Kedung Banteng Kabupaten
Banyumas, hubungan keluarga antara wali dengan calon mempelai wanita ayah
kandung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
|
Mengetahui
KEPALA KUA KEC. TAPUNG HULU
ZULFAHMI,
S. Ag. MA
NIP. 19680101 200003 1 005
|
Kasikan, 18 September 2014
KEPALA DESA KASIKAN
H.
SYAFRIANTO, SE
|
{ 0 comments... Views All / Send Comment! }
Post a Comment